Poradnik: czekać czy dzwonić?

01  Dzieci

Ból ucha u dziecka w nocy

Ostre zapalenie ucha środkowego zaczyna się zwykle po kilku dniach kataru i najchętniej około drugiej w nocy. Dziecko budzi się z płaczem, trzyma się za ucho albo — jeśli jest małe — kręci głową i nie daje się położyć.

Co można zrobić do rana

• Podać lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy — paracetamol albo ibuprofen, w dawce liczonej według masy ciała dziecka, a nie według wieku podanego na opakowaniu. To najskuteczniejsza rzecz, jaką rodzic może zrobić w domu.
• Ułożyć dziecko wyżej — z uniesioną górną częścią tułowia. W pozycji leżącej płasko ciśnienie w uchu rośnie i ból się nasila.
• Udrożnić nos — sól fizjologiczna lub woda morska, a u starszych dzieci wydmuchanie nosa. Ucho środkowe wentyluje się przez nos, nie przez małżowinę.
• Ciepło, jeśli dziecku ulży — suchy, ciepły (nie gorący) okład na małżowinę. To nie leczy, ale bywa skuteczne przeciwbólowo.

Czego nie robić

• Nie zakraplać niczego do ucha przed badaniem — ani kropli „na ucho” z apteki, ani oliwki, ani czosnku. Jeśli błona bębenkowa jest pęknięta, wkraplany płyn trafia do ucha środkowego.
• Nie zaczynać antybiotyku „z szafki”, który został po poprzedniej infekcji. Duża część zapaleń ucha u dzieci powyżej dwóch lat goi się bez antybiotyku, a rozpoczęty na własną rękę utrudnia potem ocenę.
• Nie wkładać nic do przewodu słuchowego — również wacików.

W pozostałych przypadkach rozsądnym planem jest lek przeciwbólowy w nocy i telefon do gabinetu rano. Ucho trzeba obejrzeć — z samego opisu bólu nie da się odróżnić zapalenia ucha środkowego od zapalenia ucha zewnętrznego, a leczenie jest inne.

02  Dzieci

Przerost migdałka gardłowego, czyli „trzeciego migdała”

Migdałek gardłowy siedzi wysoko za nosem i nie widać go, zaglądając dziecku do gardła. Dlatego rodzice zwykle trafiają do laryngologa nie z powodu migdałka, tylko z powodu jego skutków.

Objawy, które układają się w całość

• chrapanie w nocy, czasem z przerwami w oddychaniu i gwałtownym łapaniem powietrza,
• spanie z otwartymi ustami i suchość w ustach rano,
• oddychanie przez usta także w ciągu dnia, gdy dziecko jest skupione na zabawie,
• ciągły, gęsty katar — „dziecko od września nie ma przerwy między infekcjami”,
• mowa nosowa, jakby dziecko mówiło z zatkanym nosem,
• nawracające zapalenia ucha albo płyn w uchu środkowym i wynikający z tego niedosłuch,
• niespokojny sen, rozdrażnienie, gorsza koncentracja, czasem nawrót moczenia nocnego.

Warto zwrócić uwagę na ostatni punkt. Dziecko, które nie dosypia przez kilkanaście miesięcy, bywa opisywane w przedszkolu jako „nadruchliwe” albo „niegrzeczne”, a przyczyna jest mechaniczna i całkowicie odwracalna.

Jak to się bada

Podstawą jest badanie laryngologiczne: ocena nosa, gardła, uszu oraz wywiad o tym, jak dziecko śpi. W razie potrzeby wykonuje się badanie endoskopowe nosogardła — krótkie i znośne nawet dla przedszkolaka — oraz ocenę słuchu, bo współistniejący wysięk w uchu środkowym jest bardzo częsty.

Czy od razu operacja?

Nie. Przy umiarkowanych objawach zaczyna się od leczenia zachowawczego: glikokortykosteroidy donosowe, konsekwentne płukanie nosa solą, leczenie alergii, jeśli współistnieje. Adenotomia — czyli usunięcie migdałka — jest rozważana wtedy, gdy występują bezdechy senne, utrwalony niedosłuch z wysiękiem, deformacja zgryzu wynikająca z oddychania ustami albo gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektu.

03  Dzieci i dorośli

Angina czy zwykłe zapalenie gardła

Zdecydowana większość zapaleń gardła to infekcje wirusowe, na które antybiotyk nie działa. Anginą paciorkowcową nazywamy zapalenie wywołane przez paciorkowca — i tylko ono wymaga antybiotyku.

Co przemawia za bakterią

• gorączka powyżej 38 °C,
• brak kaszlu — to zaskakująco mocna wskazówka,
• naloty lub wysięk na migdałkach,
• powiększone, bolesne węzły chłonne na przedniej powierzchni szyi,
• wiek 3–14 lat oraz nagły początek — „rano było dobrze, po południu nie może przełykać”.

Co przemawia za wirusem

• katar, kaszel, chrypka, zapalenie spojówek,
• afty lub drobne pęcherzyki w jamie ustnej,
• stopniowy początek i towarzyszące rozbicie bez wysokiej gorączki,
• wiek poniżej 3 lat — angina paciorkowcowa jest w tej grupie rzadka.

W praktyce liczy się badanie i, gdy obraz jest niejednoznaczny, wymaz z gardła albo szybki test w kierunku paciorkowca. Samo „białe naloty” nie wystarczy: identyczny obraz daje mononukleoza zakaźna, przy której popularne antybiotyki potrafią wywołać rozległą wysypkę.

Jeśli antybiotyk zostanie włączony, trzeba go dokończyć zgodnie z zaleceniem, nawet gdy po dwóch dniach gardło już nie boli. Celem nie jest tylko skrócenie objawów, ale zapobieżenie powikłaniom, w tym gorączce reumatycznej.

04  Dzieci i dorośli

Katar, który nie mija

Zwykłe przeziębienie trwa od siedmiu do dziesięciu dni i przez ten czas katar ma prawo być gęsty i zielonkawy. Kolor wydzieliny sam w sobie nie oznacza bakterii i nie jest wskazaniem do antybiotyku.

Kiedy to już zapalenie zatok

• Objawy trwają ponad 10 dni bez żadnej tendencji do poprawy.
• „Druga fala” — było już lepiej, a po kilku dniach nastąpiło wyraźne pogorszenie z gorączką i nasilonym katarem.
• Ciężki początek — wysoka gorączka i ropny katar utrzymujące się od co najmniej trzech dni.
• Ból i uczucie rozpierania twarzy nasilające się przy pochylaniu głowy, ból zębów górnych, ból głowy zlokalizowany nad okiem albo w policzku.

Leczenie

Podstawa jest mniej efektowna, niż ludzie oczekują: regularne płukanie nosa roztworem soli, glikokortykosteroid donosowy, nawodnienie i leki przeciwbólowe. Płukanie działa tylko wtedy, gdy robi się je konsekwentnie — dwa razy dziennie przez co najmniej dwa tygodnie, a nie raz, gdy się o nim przypomni.

Antybiotyk jest zarezerwowany dla sytuacji spełniających powyższe kryteria albo dla przebiegów ciężkich. Tomografia zatok nie jest badaniem pierwszego rzutu — wykonuje się ją przy nawrotach, podejrzeniu powikłań albo przed kwalifikacją do zabiegu.

05  Dzieci

Czy moje dziecko dobrze słyszy?

Najczęstsza przyczyna niedosłuchu u dzieci w wieku przedszkolnym to nie uszkodzenie słuchu, tylko płyn zalegający w uchu środkowym po infekcjach. Jest odwracalny — pod warunkiem że zostanie zauważony.

Sygnały, które rodzice tłumaczą sobie inaczej

• dziecko podkręca telewizor głośniej niż reszta domu,
• prosi o powtórzenie albo odpowiada „co?” częściej niż kiedyś,
• nie reaguje na zawołanie z drugiego pokoju, choć reaguje, gdy stoi się obok,
• mówi głośniej niż zwykle albo — przeciwnie — zaczyna mówić mniej wyraźnie,
• rozwój mowy wyraźnie przystanął albo cofnął się,
• w przedszkolu pojawia się uwaga, że „nie słucha poleceń” lub „jest rozkojarzone”,
• po każdej infekcji przez kilka tygodni „ma zatkane ucho”.

Dwa ostatnie punkty są szczególnie mylące, bo brzmią jak problem wychowawczy. Dziecko z wysiękiem w uchu słyszy trochę tak, jakby siedziało pod wodą — rozumie, gdy patrzy na mówiącego, i gubi się, gdy w sali jest gwar.

Co się robi na wizycie

Oglądam błony bębenkowe, oceniam drożność nosa i nosogardła, a przy podejrzeniu wysięku kieruję na badania słuchu odpowiednie do wieku dziecka — tympanometrię, audiometrię lub badania obiektywne u najmłodszych. Jeśli płyn utrzymuje się mimo leczenia przez około trzy miesiące i towarzyszy mu niedosłuch, rozważa się leczenie zabiegowe.

06  Dorośli

Szumy uszne i nagły niedosłuch

Szum uszny nie jest chorobą, tylko objawem. W większości przypadków towarzyszy niedosłuchowi — nawet takiemu, którego pacjent sam u siebie nie zauważył.

Co się bada

• przewód słuchowy i błonę bębenkową — czasem przyczyną jest zwykła woskowina,
• słuch — audiometria tonalna, bo szum zwykle „siedzi” w miejscu ubytku słuchu,
• okoliczności: hałas w pracy, przyjmowane leki, urazy, choroby ogólne,
• czy szum jest jedno- czy obustronny i czy jest pulsujący.

Szum jednostronny i szum pulsujący traktuje się poważniej niż obustronny szum wysokotonowy u osoby pracującej od lat w hałasie — wymagają poszerzonej diagnostyki.

Czy da się z tym coś zrobić

Obietnica całkowitego wyciszenia szumu byłaby nieuczciwa. Realne cele to: znalezienie i leczenie przyczyny, wyrównanie niedosłuchu (aparat słuchowy potrafi zmniejszyć szum bardziej niż jakikolwiek lek), ochrona przed hałasem, uregulowanie snu oraz terapia dźwiękiem i techniki habituacji. Większość pacjentów z czasem przestaje szum słyszeć w ciągu dnia — nie dlatego, że zniknął, ale dlatego, że mózg przestaje go traktować jako sygnał ważny.

07  Dorośli

Zawroty głowy

„Zawroty głowy” to jedno określenie na kilka zupełnie różnych doznań. Dla rozpoznania kluczowe jest to, co pacjent opisze w pierwszych dwóch zdaniach — dlatego warto przyjść przygotowanym.

Trzy typowe obrazy

• Krótkie, gwałtowne wirowanie przy zmianie pozycji — przy obracaniu się w łóżku, kładzeniu, sięganiu na górną półkę. Trwa kilkanaście–kilkadziesiąt sekund. To typowy obraz łagodnych położeniowych zawrotów głowy, które często udaje się opanować odpowiednimi manewrami.
• Jeden bardzo silny napad trwający wiele godzin lub dobę, z nudnościami i wymiotami, bez niedosłuchu — obraz sugerujący zapalenie nerwu przedsionkowego, zwykle po infekcji.
• Napady kilkugodzinne z uczuciem pełności w uchu, szumem i pogorszeniem słuchu — obraz wymagający diagnostyki w kierunku choroby Ménière’a.

Co zanotować przed wizytą

Kiedy się zaczęło, ile trwa pojedynczy epizod (sekundy, minuty, godziny, dni), co je wywołuje, czy towarzyszy im szum lub pogorszenie słuchu, jakie leki są przyjmowane na stałe i czy był uraz głowy. Te pięć informacji zawęża rozpoznanie bardziej niż jakiekolwiek badanie obrazowe.

08  Dzieci i dorośli

Woskowina i patyczki higieniczne

Woskowina nie jest brudem. To naturalna, ochronna wydzielina, która wędruje na zewnątrz samoczynnie. Ucho czyści się samo — problem najczęściej zaczyna się wtedy, gdy ktoś zacznie mu w tym pomagać.

Patyczek higieniczny nie usuwa woskowiny, tylko ubija ją głębiej, w kierunku błony bębenkowej. Stąd klasyczny scenariusz: ucho było lekko zatkane, zostało „wyczyszczone” i po tej czynności przestało słyszeć zupełnie.

Co robić, gdy ucho jest zatkane

• zastosować preparat zmiękczający woskowinę dostępny w aptece, zgodnie z ulotką, zwykle przez kilka dni,
• nie próbować wypłukiwać ucha pod prysznicem ani strzykawką bez wiedzy, co jest w środku,
• umówić się na usunięcie woskowiny w gabinecie, jeśli zmiękczanie nie wystarczy.

U dzieci dochodzi jeszcze jeden powód wizyty: ciało obce. Koralik, kawałek gąbki, fragment zabawki. Proszę nie próbować wyjmować go samodzielnie pincetą — praktycznie zawsze kończy się to przesunięciem przedmiotu głębiej i zranieniem przewodu.

09  Pierwsza pomoc

Krwawienie z nosa — instrukcja na piętnaście minut

Większość krwawień pochodzi z przedniej części przegrody nosa i daje się zatrzymać w domu. Warunkiem jest zrobienie tego poprawnie — a najpopularniejszy odruch jest akurat błędny.

1. Usiądź i pochyl głowę do przodu, nie do tyłu. Odchylanie głowy powoduje spływanie krwi do gardła, połykanie jej i wymioty — a krwawienie trwa dalej, tylko go nie widać.
2. Wydmuchaj delikatnie nos, żeby usunąć skrzepy, które uniemożliwiają obkurczenie naczyń.
3. Ściśnij mocno miękką część nosa — skrzydełka, tuż poniżej części kostnej — kciukiem i palcem wskazującym.
4. Trzymaj bez przerwy 10–15 minut. To jest najczęstszy błąd: puszczanie co dwie minuty, żeby sprawdzić. Za każdym razem zaczyna się od nowa.
5. Zimny okład na kark lub nasadę nosa może pomóc, ale nie zastępuje ucisku.
6. Po zatrzymaniu krwawienia przez kilka godzin nie wydmuchuj nosa, nie schylaj się i nie wykonuj wysiłku fizycznego.

U dzieci nawracające krwawienia wynikają najczęściej z suchego powietrza, alergicznego nieżytu nosa i dłubania w nosie. Pomaga nawilżanie powietrza, maść do nosa i — o dziwo — krótko obcięte paznokcie.

10  Dzieci

Jak przygotować dziecko do wizyty u laryngologa

Badanie laryngologiczne nie boli, ale bywa nieprzyjemne: obce światło w uchu, szpatułka w gardle, obcy dorosły blisko twarzy. Kilkanaście minut przygotowania w domu potrafi zmienić całą wizytę.

Trzy zdania, których lepiej nie mówić

• „Pani doktor nic nie będzie robić.” — Będzie. Gdy dziecko to odkryje, straci zaufanie do wszystkich kolejnych zdań, także tych prawdziwych.
• „Jak będziesz grzeczny, to nie będzie zastrzyku.” — Wprowadza zastrzyk do rozmowy, której wcześniej nie było, i ustawia wizytę jako karę.
• „Nie ma się czego bać, to nic takiego.” — Unieważnia to, co dziecko czuje. Lepiej: „Będzie dziwnie przez chwilę, a ja będę cały czas obok.”

Co działa

• Powiedzieć prawdę i konkret: pani zajrzy latarką do ucha, do nosa i do gardła; trzeba będzie szeroko otworzyć buzię i powiedzieć „aaa”.
• Pobawić się w domu w lekarza — obejrzeć ucho misiowi, rodzicowi, rodzeństwu.
• Zabrać ulubioną przytulankę. Zbadanie misia przed dzieckiem to standardowy element wizyty, nie fanaberia.
• Uprzedzić, że dziecko może siedzieć na kolanach rodzica — nie musi samo na krześle.
• Zjawić się wyspanym i najedzonym, jeśli to możliwe. Głodne i zmęczone dziecko o 17:00 to zupełnie inny pacjent.

Co zabrać

• książeczkę zdrowia dziecka,
• listę lub opakowania leków przyjmowanych ostatnio, zwłaszcza antybiotyków,
• wcześniejsze wyniki badań słuchu i karty informacyjne, jeśli były,
• dowód tożsamości rodzica i numer PESEL dziecka — potrzebny do e-recepty.